"Alla luce di quanto stabilito dalla normativa vigente e, in particolare, dalla legge di bilancio, appare evidente che nel corso del tempo vi sia stata una crescita del sistema sanitario nazionale e non vi sia alcuna tendenza a privatizzazioni, ma, al contrario, un ragionevole ricorso al servizio erogato da privati accreditati (che ricordo essere parte della sanità pubblica nel momento in cui erogano prestazioni per conto del sistema sanitario gratuitamente) che non è indicativo, evidentemente, di sofferenze nel settore pubblico e che è, comunque, la risultante dei diversi indirizzi politici delle diverse regioni con colore politico diverso che generano differenti programmazioni e strutturazione dei servizi sul territorio".

Così il sottosegretario alla Salute, Marcello Gemmato, rispondendo oggi in aula alla Camera all'interrogazione sul tema presentata da Andrea Quartini (M5S).

Di seguito la risposta integrale del sottosegretario Gemmato.

"Ringrazio l'onorevole Quartini e, con riferimento alla prima parte del quesito posto, ossia, se abbia contezza dei dati di “decrescita infelice” del sistema sanitario nazionale, come certificati dal Ragioniere generale dello Stato nel suo ultimo “Monitoraggio della spesa sanitaria” (dicembre 2024), rappresento quanto segue.

Nei programmi del Piano strutturale di bilancio di medio termine 2025-2029, del settembre 2024, risulta che la spesa sanitaria crescerebbe a un tasso non specificato, ma superiore a quello medio annuo fissato per l'aggregato della spesa primaria netta per il periodo 2025-2031 (1,5 per cento). Ciò già avviene per la spesa tendenziale, che aumenta del 2,9 per cento nel 2025, del 2,1 per cento nel 2026, dell'1,7 per cento nel 2027.

Rispetto a un'evoluzione pari a quella fissata in media per la spesa sanitaria primaria netta, ciò implica una maggiore spesa sanitaria tendenziale di circa 1,9 miliardi nel 2025, 2,9 miliardi nel 2026 e 3,3 miliardi nel 2027.

La previsione di aumento della spesa sanitaria implica anche, chiaramente, un parallelo incremento del finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Si tratta di aspetti strettamente collegati, in quanto la decisione di allocare maggiori risorse a un determinato settore implica necessariamente la specificazione del modo in cui le risorse debbano essere reperite.

Nel corso dell'ultimo decennio, il livello del fabbisogno sanitario nazionale standard ha registrato un progressivo aumento, aumento particolarmente marcato nell'anno 2020 e determinato da finanziamenti eccezionali introdotti con la normativa emergenziale adottata per far fronte agli effetti della pandemia da Coronavirus 2019.

Dall'esame dell'andamento del finanziamento nel tempo, si nota che un significativo incremento di risorse destinate al Servizio sanitario nazionale si è avuto proprio nell'anno 2024 a seguito degli incrementi previsti dalla legge di bilancio 2023 e con la legge di bilancio 2024, oltre a mantenere nel livello di finanziamento anche l'intero ammontare delle risorse straordinarie appostate negli anni della pandemia.

In particolare, nell'anno 2024 si ha un livello di fabbisogno sanitario nazionale standard maggiore di oltre 5.140.000.000 di euro rispetto a quello dell'anno precedente. Sulla base di quanto previsto dalla legge di bilancio 2025, nel 2025, all'incremento già registrato nel 2024, si aggiungeranno 2,5 miliardi di euro e, poi, nel 2026, ulteriori 4 miliardi di euro.

Si ritiene utile, a margine, ricordare che per la copertura dei costi dell'anno 2022 lo Stato ha ulteriormente contribuito (con decreto-legge n. 34 del 2023, articolo 8) al sostegno del Servizio sanitario nazionale con ulteriore 1.085.000.000 di euro per far fronte ai minori ricavi derivanti dal ripiano dello scostamento dai tetti di spesa per l'acquisto di dispositivi medici.

Con riferimento alla seconda parte del quesito posto, invece, laddove viene chiesto quali siano le azioni urgenti che si intendono porre in essere per invertire l'annosa tendenza alla privatizzazione della sanità nel nostro Paese, si osserva, come riportato dal documento della Ragioneria generale dello Stato, che l'andamento della spesa sanitaria da privato accreditato fino al 2019 aumenta, per poi registrare un'interruzione nell'anno della pandemia nel 2020, anno in cui è rilevabile una diminuzione del 3,3 per cento, legata ai provvedimenti di sospensione delle attività non urgenti durante le diverse ondate pandemiche.

Nel 2021, l'allentamento di alcune misure restrittive, anche in relazione alla progressiva attuazione della campagna vaccinale, oltre che alcuni interventi normativi, tra cui quelli volti al recupero delle liste d'attesa, hanno determinato una ripresa delle attività assistenziali degli erogatori privati accreditati, evidenziando un aumento della spesa del 7,6 per cento.

Anche nel 2022 e nel 2023 è rinvenibile un incremento, pure in ragione della prosecuzione delle azioni per il recupero delle liste d'attesa, nonché del contributo per calmierare l'aumento dei prezzi delle fonti energetiche.

Sul tema va, peraltro, ricordato che la differente incidenza del privato accreditato sulla spesa delle regioni è data anche, e soprattutto, dalla struttura dei singoli servizi sanitari regionali, basati storicamente su diverse composizioni pubblico-privato.

Si tratta, quindi, di caratteristiche di diversi servizi sanitari e non sono indicative di sofferenze particolari del sistema sanitario pubblico in alcune regioni, salvo le note difficoltà di alcune regioni, per le quali sono stati stipulati da tempo dei piani, i cosiddetti piani di rientro.

Per quanto riguarda l'andamento dei disavanzi sanitari, come documentato anche dalla Ragioneria generale dello Stato, la condizione economico-finanziaria del sistema è molto migliorata rispetto alla situazione vigente prima del 2014, alla luce dell'importante diminuzione del disavanzo, passato da circa 6 miliardi di euro del 2006 a meno 2 miliardi di euro nel 2013. Tale trend è particolarmente manifesto per le regioni in piano di rientro, dato che, negli anni, la consistenza del risultato d'esercizio non positivo si è notevolmente ridotta in termini assoluti.

Inoltre, con riferimento alla descrizione dei piani di riforma e di investimento, nel Piano strutturale di bilancio 2025-2029 si afferma che il Governo si impegna a sostenere la qualità del Servizio sanitario nazionale attraverso l'incremento dei fondi destinati alla sanità pubblica, la prosecuzione degli interventi del PNRR e la digitalizzazione e grazie anche a una serie di misure volte a potenziare il Servizio sanitario nazionale.

Quanto alle misure previste per potenziare il sistema sanitario, in aggiunta agli interventi contemplati dal PNRR, nel Piano strutturale di bilancio 2025-2029 vi è l'impegno ad attuare: il potenziamento degli strumenti di monitoraggio di spesa; lo sviluppo e il riordino degli strumenti per la sanità integrativa, l'assistenza e la non autosufficienza, con miglioramento della vigilanza dei fondi sanitari e le misure per l'assistenza a lungo termine; la programmazione delle assunzioni di personale sanitario, favorendo le specializzazioni. A tal proposito, si ritiene opportuno evidenziare che l'aumento del numero di personale a tempo indeterminato, avvenuto e testimoniato anche dalla Ragioneria generale dello Stato, dimostra il rafforzamento strutturale che si sta portando avanti per il Servizio sanitario nazionale. Infine, il potenziamento dell'assistenza territoriale e dell'edilizia sanitaria (ricorrendo anche a strumenti finanziari e al partenariato pubblico-privato).

L'esame degli ultimi interventi finanziari sulla sanità nel 2025 e nel 2026 vede incrementi di risorse, rispettivamente, pari a 16 miliardi e 20 miliardi di euro, rispetto all'anno 2020 della pandemia.

Con specifico riferimento al personale impiegato a tempo indeterminato presso le strutture del Servizio sanitario nazionale, devo segnalare alcune precisazioni alla luce dei dati tratti dal Conto annuale-IGOP, da cui emerge che, a decorrere dall'anno 2019, si registra un'inversione del trend decrescente degli anni precedenti e, tra l'anno 2019 e l'anno 2022, il personale sanitario, nel suo complesso, cresce di 21.000 unità (un 5 per cento in termini percentuali).

Con riferimento specifico al personale infermieristico, l'aumento nel periodo 2019-2022 in termini percentuali è del 6 per cento, pari a 15.700 unità. Anche il numero dei dirigenti medici cresce di oltre 700 unità dal 2019 al 2022, nonostante l'importante numero di pensionamenti legati all'età anagrafica di tali professionisti.

Per quello che attiene la diminuzione della spesa per redditi da lavoro dipendente nel rapporto del MEF sul monitoraggio della spesa sanitaria, occorre precisare che la lieve contrazione registrata nell'anno 2023 (pari a meno 1,8 per cento) è principalmente dovuta, come affermato dallo stesso rapporto, al venir meno degli arretrati del rinnovo del personale del comparto scontati nell'anno precedente.

Alla luce di quanto fin qui rappresentato, non si ritiene di poter associare univocamente la diminuzione di spesa per redditi da lavoro dipendente 2023 alla contrazione del personale del ruolo sanitario, che impatta sull'erogazione delle prestazioni, poiché la variazione concerne la voce di spesa che fa riferimento al personale nel suo complesso e, pertanto, il decremento potrebbe dipendere anche da una diversa distribuzione di dipendenti tra i vari profili e ruoli professionali, cui corrispondono differenti retribuzioni.

Al fine di fronteggiare comunque le carenze di personale che si riscontrano in taluni ambiti di attività e discipline mediche, negli ultimi anni il Governo ha adottato e finanziato numerose misure volte a fronteggiare la carenza di attrattività riscontrata sia in fase di reclutamento, che di trattenimento in servizio per talune figure professionali operanti nel sistema sanitario nazionale.

Con la precedente manovra finanziaria, parte consistente dell'incremento del Fondo sanitario nazionale è stata destinata al rinnovo dei contratti della dirigenza medica e sanitaria. Col CCNL del 23 gennaio 2024 (triennio 2019-2021), sono stati attribuiti gli aumenti contrattuali maturati, le indennità (indennità di pronto soccorso), gli incrementi delle indennità (esclusività), gli incrementi della retribuzione individuale di anzianità nelle more riconosciuti.

Inoltre, la precedente legge di bilancio ha ulteriormente incrementato, per gli anni 2025-2026, le somme in precedenza stanziate nella legge di bilancio 2022, per sostenere i maggiori oneri per la spesa del personale dipendente da reclutare anche in deroga ai vincoli in materia di spesa di personale, previsti dalla legislazione vigente limitatamente alla spesa eccedente i predetti vincoli, e per quello convenzionato, al fine di assicurare l'implementazione degli standard organizzativi, qualitativi, quantitativi e tecnologici ulteriori rispetto a quelli previsti dal Piano nazionale di ripresa e resilienza, come oggi definiti con il predetto decreto ministeriale n. 77 del 2022.

Nello specifico, la legge di bilancio 2022 ha autorizzato una spesa massima di 90,9 milioni di euro per l'anno 2022, 150 milioni di euro per l'anno 2023, 328,3 milioni di euro per l'anno 2024, 591,5 milioni di euro per l'anno 2025, 1.015,3 milioni di euro - sarebbe un miliardo di euro - a decorrere dal 2026, a valere sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale.

La legge di bilancio 2024, con l'articolo 1, comma 244, per le medesime finalità, ha incrementato le somme stanziate della predetta legge di bilancio 2022 di 250 milioni di euro per l'anno 2025, di 350 milioni di euro annui a decorrere dall'anno 2026, a valere sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale per i rispettivi anni, proprio per sostenere il nuovo modello organizzativo per la rete di assistenza sanitaria territoriale.

Con la legge di bilancio per l'anno 2025, inoltre, è stata introdotta una serie di nuove misure: la previsione di un incremento dell'indennità di pronto soccorso, per rendere attrattiva la medicina di emergenza-urgenza; l'incremento di 100 milioni di euro a decorrere dal 2026 per migliorare il trattamento economico degli specializzandi; l'erogazione del contratto di formazione specialistica anche agli specializzandi non medici; l'ampliamento della platea di unità operative che possono ricorrere all'assunzione degli specializzandi; l'incremento delle indennità di specificità per la dirigenza medica veterinaria e per la dirigenza sanitaria non medica; l'incremento di specificità infermieristica e di tutte le professioni sanitarie; l'introduzione della tassazione agevolata con aliquota pari al 5 per cento per il lavoro straordinario erogato dagli infermieri dipendenti del sistema sanitario nazionale; l'introduzione in via sperimentale della possibilità per i medici in formazione specialistica di assumere incarichi libero-professionali.

Ritengo importante, infine, ricordare che con il decreto-legge n. 34 del 2024 si è provveduto a emanare apposite disposizioni per eliminare il fenomeno dei gettonisti, con la reinternalizzazione del lavoro nell'ambito delle aziende e degli enti del sistema sanitario nazionale. A tal proposito, nel giugno scorso sono state emanate linee guida che delimitano le condizioni di utilizzo dei medici e degli infermieri gettonisti.

Dalla complessiva disamina, appare evidente che i recenti interventi normativi hanno introdotto ulteriori significative misure proprio con l'intento di rendere maggiormente attrattivo l'esercizio della professione nell'ambito del sistema sanitario nazionale, con progressivo miglioramento della qualità e dell'efficienza del servizio offerto.

Pertanto, in conclusione, alla luce di quanto stabilito dalla normativa vigente e, in particolare, dalla legge di bilancio, appare evidente che nel corso del tempo vi sia stata una crescita del sistema sanitario nazionale e non vi sia alcuna tendenza a privatizzazioni, ma, al contrario, un ragionevole ricorso al servizio erogato da privati accreditati (che ricordo essere parte della sanità pubblica nel momento in cui erogano prestazioni per conto del sistema sanitario gratuitamente) che non è indicativo, evidentemente, di sofferenze nel settore pubblico e che è, comunque, la risultante dei diversi indirizzi politici delle diverse regioni con colore politico diverso che generano differenti programmazioni e strutturazione dei servizi sul territorio".

La replica di Andrea Quartini (M5S) a Gemmato.

"Sottosegretario, io comprendo la difficoltà che ha questo Governo a giustificare il definanziamento della sanità pubblica. Ormai, fra poco sono due anni e mezzo, quindi non è più possibile dare le colpe a chi ha governato prima di voi. Però, voglio ricordare che - questo è il primo aspetto -, a livello OCSE, l'incremento medio che viene suggerito per il Servizio sanitario nazionale è di 2,9 per cento in più ogni anno. Voi andate a incrementare l'1,5 per il 2025, riuscite a stare in linea nel 2026, e, poi, si va a decrescere al 2,1 e all'1,7, rispettivamente nel 2027 e nel 2028. Questo, a casa mia, si chiama definanziamento, è fuori discussione.

Allo stesso tempo, io voglio ricordare che il grosso del definanziamento del Servizio sanitario nazionale è legato essenzialmente a un minor investimento proprio sul capitale umano. GIMBE stima in dieci anni che, rispetto ai nostri medici e ai nostri infermieri, siamo arrivati a ben 28 miliardi in meno di investimento sul capitale umano. Pensi, Presidente, che, di questi 28,1 miliardi, 15,5 miliardi sono stati sottratti tra il 2020 e il 2023, quindi in pieno Governo Meloni.

È un dato che evidenzia un sacrificio economico da parte del personale assolutamente straordinario. Infatti, il 25 gennaio è previsto uno sciopero, cioè i nostri sanitari sono costretti a scioperare perché hanno stipendi mediamente più bassi rispetto a tutta Europa. Mediamente più bassi vuol dire che si arriva fino al 100 per cento in meno di retribuzione per i nostri sanitari. Questo è un dato di fatto.

Tutti i numeri che il Sottosegretario oggi ci ha raccontato rappresentano fondamentalmente dei palliativi che non risolveranno il problema. Le disuguaglianze fra Nord e Sud sono sotto gli occhi di tutti e pensare che possa essere il privato convenzionato accreditato a risolvere il problema è pura fantasia, nel senso che anche il privato convenzionato non potrà risolvere il problema delle liste d'attesa, non potrà risolvere il problema del burnout degli operatori, non potrà risolvere il problema - assolutamente straordinario - delle violenze negli ospedali. Questo è un fatto assolutamente importante e significativo.

Si è detto che vogliamo eliminare il fenomeno dei gettonisti: io voglio ricordare che nel 2023 abbiamo raggiunto, aumentando la cifra rispetto al 2022, la cifra di quasi 500 milioni di contributi di finanziamenti proprio per questa categoria. Quindi, da un lato, si dice di volerli eliminare, dall'altro, si arriva addirittura a sostenerli.

Allora, io dico: siamo in un contesto estremamente complicato, siamo in un contesto assolutamente drammatico e abbiamo una spesa pro capite per il personale che varia dai 1.400 euro nella provincia autonoma di Bolzano a 559 euro in Campania. Sono dati macroscopici, che non possiamo assolutamente trascurare.

Senza pensare alle difficoltà che abbiamo nel contesto della capacità del sistema di rendere attrattive alcune specialistiche. Pensate che vanno deserte ormai alcune specialistiche importanti, come la medicina d'emergenza e d'urgenza e qui è chiaro che i fenomeni delle violenze all'interno degli ospedali si amplificano. È il minimo sindacale da aspettarsi quando il territorio non funziona e le persone sono costrette ad andare nei pronto soccorso, quando gli ospedali non ricevono i pazienti che arrivano al pronto soccorso (abbiamo persone che aspettano fino a una settimana per trovare un posto letto nei nostri pronto soccorso). È dunque chiaro che questa medicina d'emergenza non è attrattiva: essa implica dei sacrifici immensi da parte del personale.

Non abbiamo specialisti nel contesto della medicina nucleare, della medicina e cure palliative, della patologia clinica, della biochimica clinica, della microbiologia, della radioterapia, perché è evidente che, se noi non andiamo a finanziare e a valorizzare queste professioni, i nostri medici vanno a lavorare nel privato o vanno all'estero, vanno a lavorare nell'ambito delle specialistiche più remunerative. Allora, bisogna davvero invertire la tendenza. Pensate che queste specialistiche hanno avuto un livello di attrazione inferiore al 30 per cento rispetto al passato.

Sicuramente c'è stato un incremento durante la pandemia del numero di personale: era un'emergenza, c'era bisogno assoluto di poter intervenire in questa logica. Sicuramente durante la pandemia c'è stata anche una riduzione della spesa privata: è ovvio, va da sé, era tutto bloccato. Spesa privata, peraltro, che si è anche contraddistinta per non collaborare molto con il Servizio sanitario nazionale pubblico durante quel periodo, soprattutto in Lombardia. Tuttavia, noi siamo a un livello di carenza del personale infermieristico che fa paura, Sottosegretario, che fa paura, Presidente, perché siamo a un livello del personale infermieristico 6 unità per 1.000 abitanti, contro 10, in media, nell'OCSE.

Allora, cosa vuol dire questo? Vuol dire che noi abbiamo la necessità assoluta di intervenire sul territorio. È vero, Sottosegretario: voi avete investito qualcosa sul territorio, ma a venire, è tutto da verificare che riuscirete a farlo. Con il PNRR, che consta di 209 miliardi che abbiamo introdotto noi, siete in un ritardo abissale. Allo stesso tempo, rispetto a questo tema, vedremo nel 2026, perché per il 2025 non c'è un euro, ricordiamocelo.

Senza pensare al problema delle patologie croniche: non avete messo un euro sulla prevenzione, che è uno dei temi che lo stesso Ministro Schillaci ogni volta ci racconta come emergenti. Allora, io dico: apriamo subito un momento di condivisione per risolvere questo problema, un problema enorme, annoso, che deve essere assolutamente risolto, perché la Costituzione ci dice che il diritto alla salute è un diritto fondamentale da tutelare".