La diverticolosi è una frequente alterazione del colon, con una prevalenza in crescita globale, soprattutto nei paesi occidentali, dovuta ai cambiamenti nella dieta e nello stile di vita. La malattia diverticolare (MD) si sviluppa quando la diverticolosi diventa sintomatica e può essere considerata una definizione ombrello che include diverse condizioni cliniche che vanno dalla malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD) alla diverticolite complicata. Circa il 25% delle persone con diverticolosi sviluppa sintomi, ma solo l'1% sviluppa diverticolite. Sebbene più comune negli anziani, la diverticolite è comunque in aumento anche fra i giovani adulti. La diffusione della MD comportata un elevato consumo di risorse sanitarie e la sua gestione è una sfida per i gastroenterologi (GE), i medici di medicina generale (MMG), e altri specialisti. In alcuni paesi, fra cui l’Italia, la terapia ciclica con antibiotici scarsamente assorbiti vienevutilizzata per alleviare i sintomi e prevenire complicazioni. La rifaximina è un antibiotico semi-sintetico scarsamente assorbito a livello sistemico con un ampio spettro antibatterico, ed è probabilmente l’agente antimicrobico più studiato e usato per il trattamento della malattia diverticolare. Ma quando e come va utilizzata la rifaximina nella malattia diverticolare? Un position paper, pubblicato nel 2017 dalla Società Italiana di Gastroenterologia, forniva delle indicazioni evidence-based sull’utilizzo della rifaximina nella malattia diverticolare. Tuttavia, i dati sull'uso della rifaximina nella MD sono limitati. Per questo motivo l'Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Ospedalieri (AIGO) e la Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) hanno realizzato una survey nazionale fra i propri iscritti per comprendere come la rifaximina venisse utilizzata nella pratica clinica quotidiana nel trattamento della MD e lo studio è stato recentemente pubblicato su Internal and Emergency Medicine. La survey è stata condotta fra gli iscritti all’ AIGO e alla FIMMG che sono stati invitati a completare un questionario online di 39 domande sull'uso della rifaximina in cinque contesti clinici (gli stessi identificati nel position paper della SIGE soprammenzionato): (1) diverticolosi; (2) riduzione dei sintomi nella malattia diverticolare sintomatica non complicata; (3) riduzione dell'insorgenza di diverticolite nei pazienti con malattia diverticolare sintomatica non complicata (prevenzione primaria); (4) riduzione della recidiva di diverticolite nei pazienti con precedenti attacchi di diverticolite (prevenzione secondaria); (5) trattamento della diverticolite acuta non complicata. 1094 medici hanno completato l’indagine e i risultati per ciascuno dei 5 scenari valutati sono stati i seguenti.

Diverticolosi

Il 25,1% dei medici ha riferito di prescrivere la rifaximina, con una percentuale maggiore tra i MMG rispetto ai GE (31,1% versus 12,3%; p<0,0001). Il regime terapeutico più comunemente scelto era 800 mg/giorno per 7 giorni, ripetuto mensilmente per oltre 24 mesi (16%, senza differenze tra GE e GP). L'analisi multivariata ha mostrato che essere MMG (OR: 2,97; p<0,001) e lavorare nel sud del paese (OR: 1,77; p=0,003) erano associati in modo indipendente alla prescrizione di rifaximina. Il 38,2% dei prescrittori di rifaximina consigliava anche fibre, principalmente solubili (80%), senza differenze tra GE e MMG. Inoltre, il 79,6% dei medici associava rifaximina con probiotici, con una preferenza maggiore tra i GE rispetto ai MMG (93% versus 77,2%; p=0,018).

Riduzione dei sintomi nella SUDD

L'83,5% dei medici ha riferito di usare la rifaximina per ridurre i sintomi della SUDD, senza differenze significative tra GE e MMG. Il regime terapeutico più comunemente scelto era 800 mg/giorno per 7 giorni, ripetuto mensilmente per oltre 24 mesi (12,9%), con una maggiore percentuale di GE rispetto ai MMG che preferivano questo regime (18,3% versus 10,5%; p<0,001). Essere uomini fra i medici era associato in modo indipendente alla prescrizione di rifaximina (OR: 1,60; p=0,015), mentre lavorare nel centro (OR: 0,49; p<0,001) o nelle isole (OR: 0,47; p=0,003) era inversamente associato alla prescrizione. Il 41% dei prescrittori di rifaximina consigliava anche fibre, con una preferenza maggiore tra i GE rispetto ai MMG (51,4% contro 36,2%; p < 0,0001), e le fibre solubili erano le più prescritte (79,7%). Inoltre, l'80,5% associava rifaximina a probiotici, senza differenze tra GE e i MMG. Solo il 6% seguiva il regime suggerito dal position paper, e quando si considerava la somministrazione di fibre, l'aderenza complessiva diminuiva al 2,5%, con una differenza quasi significativa tra GE e MMG (p<0,053).

Riduzione dell'insorgenza di diverticolite nei pazienti con SUDD (prevenzione primaria)

Nel contesto clinico della riduzione dell'insorgenza di diverticolite nei pazienti con SUDD (prevenzione primaria), il 68% dei medici ha riportato di prescrivere rifaximina, con una percentuale maggiore tra i MMG rispetto ai GE (72,2% contro 59%). Il regime terapeutico più comunemente scelto era 800 mg/giorno per 7 giorni, ripetuto mensilmente per oltre 24 mesi (16,7%), con un maggiore percentuale di GE rispetto ai MMG che preferiva questo regime (26,2% versus 13%). L'analisi multivariata ha evidenziato che essere uomini e MMG era associato in maniera indipendente alla prescrizione di rifaximina, mentre lavorare nelle isole del paese era inversamente associato alla prescrizione di rifaximina. Tra coloro che raccomandavano rifaximina, il 39,5% prescriveva contemporaneamente fibre, con una preferenza maggiore tra i GE (52,4% versus 34,6%). Le fibre più frequentemente prescritte erano quelle solubili (83,3%). L'81,3% dei medici presriveva rifaximina con probiotici, senza differenze significative tra i gruppi. Solo il 6,9% dei rispondenti seguiva il regime suggerito dal position paper (800 mg/giorno per 7-10 giorni al mese, per 12-24 mesi), e l'aderenza complessiva diminuiva al 3,1% quando si considerava la somministrazione concomitante di fibre, con una preferenza maggiore tra i GE rispetto ai MMG (5,8% versus 2%).

Riduzione della ricorrenza della diverticolite nei pazienti con attacchi precedenti di diverticolite (prevenzione secondaria)

Tra tutti i rispondenti, il 74,2% dei medici ha riferito di prescrivere la rifaximina per questo scopo, senza differenze tra GE e i MMG (p=0,849). Il regime più frequentemente utilizzato era di 800 mg/giorno per 7 giorni, ripetuto mensilmente per oltre 24 mesi (20,2%), con una percentuale maggiore tra i GE rispetto ai MMG (27,5% versus 16,8%; p<0,001). L'analisi multivariata ha evidenziato che l'età dei rispondenti (OR: 1,02; p<0,016) e il sesso maschile (OR: 1,59; p<0,003) erano associati in modo indipendente alla prescrizione di rifaximina. Al contrario, lavorare nel centro (OR: 0,65; p<0,022) e nelle isole del paese (OR: 0,41; p<0,001) era inversamente associato alla prescrizione di rifaximina. Tra coloro che raccomandavano la rifaximina, il 42,6% prescriveva contemporaneamente fibre, con una preferenza maggiore tra i GE rispetto ai MMG (51,2% versus 38,6%; p<0,008). Le fibre più frequentemente prescritte erano quelle solubili (80,9%, senza differenze tra GE e MMG [p = 0,817]). L'81,2% dei medici prescriveva rifaximina con
probiotici, anche in questo caso senza differenze significative tra GE e MMG (p=0,486).

Uso nel trattamento della diverticolite acuta non complicata

Il 63% di tutti i medici ha riferito di prescrivere la rifaximina per il trattamento della diverticolite acuta, con una percentuale maggiore tra i GP rispetto ai MMG (75,2% contro 37%, p<0,001). Il regime più frequentemente utilizzato era di 800 mg/giorno per 7 giorni (12,6%). L'analisi multivariata ha mostrato che solo essere MMG era associato in modo indipendente alla prescrizione di rifaximina (OR 4,78; p<0,001). In conclusione, in ogni ambito clinico, il dosaggio di rifaximina più frequentemente utilizzato era di 800 mg/die, la durata più comune della terapia era di 7 giorni e la somministrazione ciclica del trattamento più frequentemente utilizzata era superiore a 24 mesi.

Conclusioni

Questi risultati evidenziano l’importanza dell’appropriatezza prescrittiva della rifaximina per ridurre il gap fra le evidenze scientifiche disponibili e la pratica clinica quotidiana, ottimizzando, di conseguenza, anche l'uso delle risorse sanitarie. Inoltre sottolineano come sia utile e necessaria una costante collaborazione e confronto tra MMG e GE per raggiungere una migliore sinergia terapeutica.

Rifaximin in diverticulosis and diverticular disease: a national survey among Italian

gastroenterologists and general practitioners. Gatta L, Bellini M, Scarpignato C, Marrocco W,

Chiriatti A, Grosso A, Lambiase C, Usai-Satta P, Vassallo R, Bartoletti P, Monica F, Manta R, Scotti

S, Soncini M; Italian Association of Hospital Gastroenterologists and Endoscopists (AIGO) and the

Italian Federation of General Practitioners (FIMMG). Intern Emerg Med. 2024 Jun 8. doi:

10.1007/s11739-024-03669-6

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38850356