“Porre al centro la salute della persona attraverso l’accesso alle terapie più efficaci in tempi rapidi, in modo omogeneo sul territorio nazionale e senza diseguaglianze legate alle condizioni socio-economiche”. E’ la prima, grande priorità che Robert Nisticò, neopresidente dell'Agenzia italiana del farmaco, si è posto prendendo il timone dell’Aifa, oggetto di una lunga riforma oggi concretizzatasi in un ente regolatorio più snello, con un'unica commissione economica-scientifica (CSE) a portare avanti i dossier e (questo è l'obiettivo numero uno del rinnovamento operato), più veloce nel portare ai pazienti le innovazioni farmacologiche del futuro. E in un'intervista a Quotidiano Sanità Nisticò descrive alcuni dei nuovi strumenti di cui ha intenzione di dotare l'Agenzia per far fronte alle sfide, che potranno essere vinte solo a patto che Aifa “torni ad essere protagonista nel panorama regolatorio internazionale, occupando il posto che le compete per expertise e know-how riconosciuti anche all’estero”, assicura. Fra questi: la possibilità di prevedere un accesso e rimborso precoce per tutti i nuovi principi attivi o terapie avanzate immediatamente dopo la loro approvazione centralizzata; una piattaforma online per la comunicazione diretta tra le aziende farmaceutiche e l’Agenzia specificatamente dedicato alle pratiche sottoposte alla CSE; incentivi e implementazione delle valutazioni di quanto stabilisce il Regolamento HTA, anche questo nell’ottica di velocizzare gli iter valutativi dei dossier in Italia; e infine, percorsi di sburocratizzazione amministrativa.

Ma andiamo con ordine. Presidente quali saranno i capisaldi della sua presidenza, le grandi priorità alla guida della nuova Aifa?
Tutte le priorità si inscrivono nella missione stessa dell’Agenzia: porre al centro la salute della persona attraverso l’accesso alle terapie più efficaci in tempi rapidi, in modo omogeneo sul territorio nazionale e senza diseguaglianze legate alle condizioni socio-economiche. Per questo un tema centrale sarà quello di assicurare che non ci siano carenze di medicinali indispensabili. Ci sono fattori geopolitici, economici e di mercato che hanno un impatto importante sulla filiera del farmaco, dagli attuali conflitti bellici alla delocalizzazione della produzione di materie prime fuori dall’Unione Europea. Sono sfide da affrontare in sede europea e internazionale con i decisori politici e con tutti gli attori della filiera. Un’altra priorità è l’accesso tempestivo a terapie innovative, quelli in grado di cambiare realmente la qualità e la speranza di vita dei pazienti. Qui le sfide sono molteplici e interconnesse e riguardano i paradigmi della medicina di precisione e della medicina personalizzata: dalle terapie avanzate come le CAR-T, alle tecnologie digitali e al ruolo dell’intelligenza artificiale a supporto dei processi decisionali, dalle terapie omiche agli sviluppi nell’ambito del drug delivery. Tutto ciò sempre in un’ottica di massima sicurezza ed efficacia clinica. Non vanno poi sottovalutate le questioni emerse drammaticamente durante la recente pandemia: dalla minaccia di nuovi insidiosi virus, ai rischi connessi alla disinformazione, all’infodemia e alla proliferazione di fake news che mettono a repentaglio la salute dei cittadini e minano la fiducia nella scienza e nelle istituzioni sanitarie. E ancora il tema della contaminazione ambientale dei farmaci e quello della resistenza antimicrobica, anche questi da affrontare a livello globale e in una prospettiva di salute ‘unica’ (One Health). Per far fronte a queste sfide ritengo sia indispensabile che Aifa torni ad essere protagonista nel panorama regolatorio internazionale, occupando il posto che le compete per expertise e know-how riconosciuti anche all’estero. Essere presenti e protagonisti ai tavoli decisionali – Commissione Europea, EMA, HMA e organismi internazionali - è un obiettivo che mi sono posto dal primo giorno in Aifa.

Negli ultimi anni la spesa farmaceutica ha registrato una crescita costante. È un aspetto inevitabile o vi si potrà porre un freno con una maggiore appropriatezza?
Partendo dal presupposto che motivazioni di carattere economico non dovrebbero mai prevalere sul diritto della persona alle terapie che possono consentirgli di recuperare il proprio stato di salute e/o ridurre le proprie sofferenze, è naturale che bisogna fare i conti con bisogni sempre più complessi legati ad esempio alle cronicità, a fronte di risorse che non sono infinite e di terapie dai costi sempre più elevati. Per questo sarà necessario agire su diverse leve. L’appropriatezza è senz’altro una di queste, e non può prescindere da una solida alleanza con i clinici. L’appropriatezza va inoltre considerata nel moderno paradigma della medicina di precisione, ovvero la terapia cucita su misura per il paziente. Peraltro, i clinici hanno oggi la possibilità di usufruire di strumenti tecnologici per un uso corretto del farmaco, ovvero migliorare l’efficacia al contempo minimizzando il rischio di eventi avversi, specie quando i farmaci sono usati in politerapia. Una sfida centrale sarà quella di riconoscere e premiare i farmaci che sono davvero innovativi, quelli che FDA chiama breakthrough, e che rappresentano un importante valore aggiunto rispetto alle alternative terapeutiche già disponibili. Per questo il lavoro della nostra nuova Commissione Scientifica ed Economica (CSE), che riunisce in sé competenze multidisciplinari, potrà essere decisivo. E non dimentichiamo le leve non farmacologiche, ma altrettanto necessarie per ridurre gli oneri delle patologie croniche, quelle a maggior impatto per il Servizio Sanitario Nazionale: la prevenzione, la diagnosi precoce, gli stili di vita.

In che modo Aifa cercherà di assecondare e recepire il cambiamento del processo stesso di autorizzazione a livello centrale che avviene e avverrà in Ema, con l’arrivo di farmaci sempre più innovativi e del nuovo regolamento HTA?
Oggi la maggior parte dei nuovi farmaci che entrano in commercio in Italia vengono autorizzati a livello centrale dalla Commissione Europea, previo parere dell’Ema: dai vaccini, ai farmaci biologici, alle terapie avanzate, ai farmaci orfani. Il ruolo di AIFA dovrà dunque essere duplice. In sede Europea con i propri rappresentanti nei diversi comitati e gruppi di lavoro dovrà fornire il proprio supporto strategico e tecnico nella definizione del quadro regolatorio comune e nella valutazione dei dossier autorizzativi. Il processo di armonizzazione e di semplificazione in corso in Europa, con il nuovo regolamento di HTA e il prossimo avvio nel 2025 del Joint Clinical Assessment per i farmaci oncologici e le terapie avanzate, si potrà concretizzare però solo con una solida sinergia tra il livello centrale e quello nazionale. Infatti, le valutazioni economiche e di prezzo e rimborso resteranno comunque in capo ai singoli Stati Membri. In ambito nazionale, quindi, grazie al lavoro della nostra CSE supportata adeguatamente dagli uffici dell’Agenzia, dovremo essere in grado di garantire procedure celeri, rigorose ed efficienti e fare in modo che i farmaci autorizzati siano poi effettivamente disponibili per il paziente in tempi rapidi in un’ottica di appropriatezza, sostenibilità ed efficienza, con decisioni che siano etiche, veloci e adeguate ai nuovi paradigmi.

Il dialogo con gli stakeholder (pazienti, aziende) cambierà? Come?
Tutta la filiera del farmaco avrà la massima considerazione dell’Agenzia, perché solo con una collaborazione reale con gli attori in campo – a partire dai ricercatori, dagli sviluppatori e dai produttori - si potranno affrontare le sfide globali a cui ho accennato. Il dialogo con gli stakeholder, nel rispetto reciproco di ruoli e competenze e in un’ottica di rigore e di trasparenza, è fondamentale per garantire processi fluidi ed efficienti nell’interesse ultimo dei pazienti. Sono loro il nostro primo pensiero e l’ascolto e il confronto con le associazioni che li rappresentano può essere una fonte preziosa di arricchimento nella definizione degli obiettivi dell’Agenzia. Tasselli fondamentali sono ovviamente anche gli altri operatori sanitari, medici, farmacisti e infermieri che, grazie alla loro competenza e prossimità con il paziente, rappresentano il ponte virtuoso attraverso cui le nuove terapie possono giungere al paziente oltre che i principali garanti dell’appropriatezza e dell’aderenza alle cure.

Come si cercherà di ridurre i tempi di autorizzazione e di arrivo delle terapie al paziente?
Gli strumenti sono qualità, efficienza e rapidità dei processi decisionali. Per far questo è necessario essere al passo coi tempi, utilizzare approcci adeguati e flessibili alle sfide della ricerca e dell’innovazione, senza mai perdere di vista ovviamente i reali bisogni dei pazienti e l’efficacia e la sicurezza delle terapie. Intanto, in Agenzia stiamo già selezionando le procedure che potranno essere gestite direttamente dagli Uffici nell’ottica di snellire e rendere più efficiente la nuova CSE. Inoltre, stiamo studiando percorsi di sburocratizzazione amministrativa. Proprio qualche giorno fa, ho avuto modo di confrontarmi con i rappresentanti di Farmindustria ed Egualia e, da questo incontro, nasceranno due gruppi di lavoro tecnici che avranno il compito di individuare gli strumenti di semplificazione che consentano di dare la priorità all’approvazione di farmaci capaci di migliorare la qualità delle cure e le opzioni terapeutiche. É chiaro che questo può essere fatto solo se tutti gli attori coinvolti diventano parte attiva e portano un loro contributo sostanziale. Anche la comunicazione deve essere più immediata ed è proprio in questa direzione che avvieremo una piattaforma online per la comunicazione diretta tra le aziende farmaceutiche e l’Agenzia specificatamente dedicato alle pratiche sottoposte alla CSE. Stiamo pensando a incentivi e all’implementazione delle valutazioni di quanto stabilisce il Regolamento HTA, anche questo nell’ottica di velocizzare gli iter valutativi dei dossier in Italia.

Come vede l’introduzione di un sistema di accesso precoce ai farmaci più efficaci e che vanno a colmare un forte bisogno clinico insoddisfatto?
Il contesto normativo consente già in Italia diverse modalità di accesso precoce a farmaci che colmano forti need terapeutici. Sistemi di early access per farmaci non autorizzati ma con un profilo beneficio/rischio favorevole sono oggi l’inserimento nelle liste della Legge 648/96 e la rimborsabilità dal fondo AIFA 5%. Nel primo caso, abbiamo la possibilità che il farmaco, a fronte di una dimostrazione di un bilancio beneficio/rischio favorevole basato su studi di fase II valutati caso per caso da AIFA, possa essere rimborsato dal SSN per un uso diffuso e sistematico. Questo significa che molti pazienti possono idealmente accedere gratuitamente alle terapie qualora i clinici ritengano che possano beneficiare dell’uso di quel farmaco per quella specifica indicazione. Altra possibilità è la copertura della terapia per singolo paziente a carico del fondo 5%. Si tratta di un fondo nazionale previsto con legge istitutiva dell’Agenzia per l’impiego di farmaci orfani per il trattamento di malattie rare e di farmaci che rappresentano una speranza di terapia. Questi due approcci, quindi, consentono un accesso precoce a farmaci non autorizzati qualora il profilo beneficio rischio sia favorevole consentendone una copertura totale a carico SSN per molti pazienti nel primo caso o per singolo paziente nel secondo caso. Ricordo che in Italia, in questo contesto, esiste anche la cosiddetta Legge Di Bella che consente sotto la completa responsabilità del medico previa informazione del paziente, l’uso di farmaci al di fuori dalle specifiche di autorizzazione a carico del paziente o a carico della struttura sanitaria a seconda che il farmaco sia prescritto a livello territoriale o ospedaliero. Altro approccio è il cosiddetto uso compassionevole, in questo caso la copertura del trattamento è a carico dell’Azienda farmaceutica per medicinali sottoposti a sperimentazione clinica, al di fuori della sperimentazione stessa, per pazienti affetti da malattie gravi o rare o che si trovino in pericolo di vita, quando non vi siano ulteriori valide alternative terapeutiche. Infine, per quanto riguarda farmaci già autorizzati, c’è già la possibilità di poter accedere a quelli autorizzati a livello europeo per i quali non è stato ancora avviato l’iter per la rimborsabilità a livello italiano.
La norma, conosciuta come Decreto Balduzzi, ha avuto proprio come obiettivo quello di garantire un accesso immediato a farmaci essenziali senza attendere le tempistiche dell’iter negoziale. Si tratta dei cosiddetti farmaci C(nn) ovvero farmaci non negoziati che potranno essere resi immediatamente disponibili dall’azienda farmaceutica titolare al prezzo definito dalla stessa. In questo caso, le singole strutture sanitarie potranno concordare tramite appositi contratti le modalità di cessione direttamente con le aziende. Stiamo inoltre valutando la possibile introduzione di nuovi modelli di accesso che meglio rispondano alle esigenze del paziente in un’ottica di sostenibilità del sistema. Mi riferisco alla possibilità di prevedere un accesso e rimborso precoce per tutti i nuovi principi attivi o terapie avanzate immediatamente dopo la loro approvazione centralizzata. Si tratterebbe di prevedere un prezzo iniziale determinato in base a un algoritmo sviluppato dall’Agenzia in base a specifiche variabili predeterminate. In questo modo, i pazienti che sono considerati eleggibili al trattamento beneficeranno della terapia immediatamente e senza ritardi. Successivamente, a conclusione del processo di negoziazione che non impatterà sulla disponibilità del farmaco per il paziente, si valuterà un eventuale conguaglio che potrà nascere dalla differenza tra prezzo applicato e prezzo negoziato. Ritengo che questo metodo possa garantire come binomio inscindibile l’approccio sostenibile ed etico delle cure al tempo stesso.

Barbara Di Chiara