A fronte di una spesa sanitaria più bassa a confronto con quelle medie dei paesi UE27 e dell’area dell’euro sia in rapporto al Pil che in termini pro capite, in Italia si registrano indicatori di salute piuttosto favorevoli quali, ad esempio, un’elevata speranza di vita a 65 anni e contenuti tassi di mortalità evitabile.

"Il Ssn sembra dunque mostrare ancora una certa resilienza che, tuttavia, sarà difficile da mantenere nel tempo se non si affrontano le carenze e gli squilibri attualmente presenti. La Pdl cerca di offrire una risposta ad alcune delle principali criticità emerse, prevedendo un potenziamento delle risorse finanziarie e umane e misure di riorganizzazione del sistema.

Così, nella memoria illustrata ieri dal consigliere dell’Ufficio parlamentare di bilancio, Giampaolo Arachi, sono stati analizzati la cornice finanziaria della proposta di legge relativa a “Disposizioni concernenti il finanziamento, l’organizzazione e il funzionamento del Servizio sanitario nazionale nonché delega al Governo per il riordino delle agevolazioni fiscali relative all’assistenza sanitaria complementare”, in corso di esame nella commissione Affari Sociali della Camera.

Con l’obiettivo di migliorare gli standard di cure sul territorio e di affrontare carenze e squilibri attualmente presenti, la Pdl prevede di aumentare la spesa sanitaria fino all’8 per cento del PIL dal 2024, anche attraverso un incremento del finanziamento del Ssn (pari, annualmente, al doppio del tasso di inflazione), e di introdurre alcuni provvedimenti di riorganizzazione che implicano taluni nuovi oneri, individuando apposite coperture finanziarie (4 miliardi dal 2025 al 2030, eventualmente da intendersi incrementali di anno in anno), demandate a interventi di spending review e, qualora non sufficienti, a misure di incremento del gettito (riduzione delle spese fiscali e aumenti delle aliquote di imposta).

"A tale proposito, l’esperienza passata e gli sforzi già compiuti di razionalizzazione e revisione della spesa possono portare a valutare particolarmente ambizioso l’obiettivo di reperire attraverso tale canale gli importi indicati nella Pdl, tanto più se incrementali. Analoga considerazione può valere per l’ipotesi di modifica delle spese fiscali".

Tuttavia, spiega l'Upb, "la combinazione delle disposizioni della Pdl relative a spesa, finanziamento del Ssn e coperture evidenzia alcune incoerenze, che rendono difficile l’interpretazione della volontà del legislatore e richiedono chiarimenti su alcuni nodi cruciali, a partire dalla dimensione delle nuove risorse che si intende allocare alla sanità e della relativa progressione nel tempo. Le proposte di revisione del meccanismo di riparto dei finanziamenti al Ssn trovano un certo fondamento nelle analisi dei determinanti del bisogno sanitario, ma il peso dei diversi fattori andrebbe commisurato con maggiore attenzione alla loro rilevanza relativa nell’influenzare lo stato di salute. Le misure specifiche previste dalla Pdl risultano in alcuni casi non ben definite e non del tutto coordinate con la legislazione vigente".

Il raggiungimento di un livello di spesa pari all’8 per cento del Pil richiederebbe, si spiega, "per il 2024 un incremento di circa 34 miliardi rispetto alle previsioni contenute nel Def 2024 (con un aumento del 26 per cento rispetto al 2023), che diventerebbero circa 42 miliardi nel 2027. Per consentire tale crescita il finanziamento da parte dello Stato dovrebbe aumentare, in valore assoluto, in pari misura".

"Un’interpretazione alternativa delle proposte della Pdl - aggiunge l'Upb - che richiederebbe tuttavia una migliore specificazione nel testo, potrebbe consistere nell’indicazione dell’8 per cento del PIL come obiettivo di spesa sanitaria da conseguire gradualmente nel lungo periodo attraverso incrementi annuali del finanziamento non inferiori al doppio del tasso di inflazione. Infine, la copertura finanziaria degli oneri derivanti dalla PDL è valutata complessivamente in 4 miliardi annui dal 2025 al 2030, ma non è chiaro se si tratti di un importo fisso per ogni anno del periodo indicato oppure incrementale fino a un totale di 24 miliardi a regime dal 2030".

In base alla Pdl, il reperimento di tali risorse dovrebbe avvenire attraverso interventi "non meglio specificati di razionalizzazione e revisione della spesa". Solo nel caso questi interventi non venissero adottati o non riuscissero a garantire gli importi necessari, "è prevista la possibilità di stabilire con Dpcm, su proposta del Ministro dell’Economia e delle finanze, previo parere delle Commissioni parlamentari competenti per materia, una variazione delle aliquote di imposta e una riduzione delle agevolazioni fiscali e delle detrazioni vigenti, oltre un certo limite di reddito, ferma restando la tutela dei contribuenti più deboli, della famiglia e della salute".

In tal senso l'Ufficio parlamentare di bilancio spiega che l’aumento delle aliquote di imposta "rappresenta una modalità più immediata per generare risorse sufficienti a fornire copertura finanziaria all’incremento del finanziamento del Ssn e della spesa sanitaria fino al livello desiderato. Sarebbe, tuttavia, opportuno che la Pdl fornisse l’indicazione di quali imposte e relative aliquote verrebbero eventualmente interessate, specificando anche il possibile ambito di variazione. In assenza di tali informazioni lo strumento del Dpcm appare poco consono rispetto all’ampio margine di discrezionalità delle possibili scelte. Dal momento che la Pdl contempla poi una serie di misure specifiche che implicano dei costi, è necessario confrontare le risorse che si è stabilito di destinare alla copertura con la somma di tali oneri".

Relativamente alle proposte di revisione del meccanismo di riparto dei finanziamenti al Ssn, che hanno un qualche fondamento nelle analisi dei determinanti del bisogno sanitario, l’Upb rileva che "il peso dei principali fattori (fasce di età e deprivazione economica) andrebbe commisurato con maggiore attenzione alla loro rilevanza relativa nell’influenzare lo stato di salute, mentre ai fini dell’introduzione di altre variabili (criteri ambientali, socio-economici e culturali, livelli dei prezzi) andrebbero analizzate le interazioni tra di esse e i relativi effetti di incentivo/disincentivo a comportamenti opportunistici".

Le altre misure specifiche previste dalla Pdl riferite al personale e alla riorganizzazione del Ssn (interventi sui Lea, revisione dei raggruppamenti omogenei di diagnosi, incremento del numero di posti letto ospedalieri, provvedimenti per il sistema di emergenza-urgenza, per l’abbattimento delle liste di attesa e per il potenziamento della ricerca) "affrontano opportunamente alcune importanti criticità, ma risultano in alcuni casi non ben definite e non del tutto coordinate con la legislazione vigente, e sarebbe necessario rendere più solida la coerenza finanziaria tra i relativi oneri, le coperture e gli obiettivi di evoluzione complessiva del finanziamento e della spesa".

Sul fronte dell’assistenza sanitaria integrativa, la Pdl "ripristina l’opportuna distinzione tra prestazioni sostitutive di interventi erogati dal SSN e prestazioni integrative, per limitare le applicazioni improprie, mirando a escludere le prime dai benefici fiscali".

Ai fini della trasparenza, sono "positive le proposte volte a rafforzare e rendere disponibili le informazioni dell’anagrafe dei Fondi sanitari". L’Upb ha infine osservato che sarebbe !molto utile, sia a fini di analisi che di disegno delle politiche, se vi fosse anche una piena disponibilità dei dati amministrativi in possesso dell’Agenzia delle entrate relativi al minore gettito dovuto a tali agevolazioni!.